Testy HPV zamiast cytologii?

Cytologia nie jest badaniem doskonałym. Jej czułość jest zaskakująco niska i oscyluje wokół 50-60 proc. Oznacza to, że jedynie u 5-6 chorych kobiet na 10 lekarze mogą wykryć zmiany nowotworowe. O tym, czy badania przesiewowe są skuteczne i czy faktycznie poddaje się im tak mało kobiet jak powszechnie się sądzi, rozmawiamy z dr. Andrzejem Nowakowskim, ginekologiem onkologicznym z Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli w Lublinie.

WP parenting: Porozmawiajmy o tym, jak możemy zapobiegać nowotworom szyjki macicy i jajnika. Badania przesiewowe, które przeprowadza się u osób zdrowych, by wykryć chorobę w jak najwcześniejszym stadium, jakkolwiek istotne, znalazły się dopiero na 12. miejscu w kodeksie walki z rakiem. To ostatnie miejsce. Oznacza to, że te badania są nieważne?

Dr Andrzej Nowakowski: Europejski Kodeks Walki z Rakiem (European Code Against Cancer - ECAC) podsumowuje najważniejsze elementy w zakresie profilaktyki nowotworów, które są oparte na wynikach badań naukowych, czyli na tzw. twardych dowodach.

Prewencję tę możemy podzielić na pierwotną, czyli polegającą na zapobieganiu oddziaływania czynników mających wpływ na pojawienie się nowotworu. Mowa tutaj o zrezygnowaniu z palenia papierosów, o zdrowym stylu życia, poprawnym odżywianiu, uprawianiu sportu, unikaniu promieniowania UV, stosowaniu szczepień ochronnych przeciwko wirusom wywołującym raka itd.

Zobacz film: "Pomysły na wspólne, rodzinne spędzanie czasu"

Dopiero na drugim miejscu jest prewencja wtórna, czyli wczesne wykrywanie nowotworów. Co ciekawe, twarde dowody naukowe wskazują, że badania przesiewowe mają wpływ na zmniejszenie umieralności tylko w przypadku nowotworów: szyjki macicy, piersi oraz jelita grubego. I to właśnie te badania znalazły się na ostatnim miejscu ECAC.

A co np. z rakiem prostaty? Ostatnio sporą popularnością cieszą się badania w kierunku antygenu gruczołu krokowego (PSA).

Nauka nadal nie posiada twardych dowodów, które jednoznacznie wskazywałyby, że badania PSA miałyby wpływ na zmniejszenie umieralności na raka prostaty wśród mężczyzn oraz jednoznacznie w jakim wieku i jak często PSA oznaczać – to jest nadal przedmiotem badań i kontrowersji.

Podobnie jest w przypadku skriningu USG w kierunku raka piersi u młodszych kobiet. Co roku na ten typ nowotworu zapada ok. 17 tys. kobiet w Polsce, z czego ponad 3 tys. u kobiet przed 50 r.ż. Nie wykazano dotychczas, aby skrining przy pomocy USG u młodych kobiet zmniejszał umieralność z powodu raka piersi, pomimo iż USG jest stosunkowo dostępnym i bardzo bezpiecznym badaniem.

Jest z tym związanych wiele problemów, jak powtarzalność badań, infrastruktura, olbrzymie koszty w przypadku zastosowania w całej populacji kobiet oraz fakt, iż rozwój raka piersi u kobiet przed menopauzą ma zupełnie inną dynamikę niż po menopauzie.

Bywa, iż w kilka miesięcy od prawidłowego wyniku badania USG diagnozujemy nowotwór w wysokim stopniu zaawansowania.

Wróćmy więc do programów wykrywania raka szyjki macicy, piersi i jajnika. Swego czasu po Polsce jeździły cytobusy i mammobusy, ale Polki niechętnie brały udział w badaniach. Dziś już wiemy, że choć jest źle, to nie do końca tak bardzo, jak się o tym powszechnie mówi.

Jeśli chodzi o mammografię, zgłaszalność na badania oscyluje wokół 40-50 proc. Musimy jeszcze sporo pracować, aby osiągnąć poziom 70-80 proc., który jest notowany w najlepszych krajach na świecie pod tym względem.

Z kolei dość interesująca sytuacja klaruje się w badaniach cytologicznych. Do programu zorganizowanego, czyli m.in. jeżdżących swego czasu po całej Polsce cytobusów, zgłosiło się jedynie 20-25 proc. uprawnionych do badań kobiet (pomiędzy 25. a 59. rokiem życia). To bardzo mało.

Ale, jak się okazuje, aż ok. 50 proc. kobiet wykonuje cytologię w inny sposób. Albo udają się do swojej przychodni, poradni specjalistycznych, albo robią badania prywatnie. Gdy podsumujemy te liczby, okaże się, że łącznie z cytologii korzysta przynajmniej raz na trzy lata ok. 70 proc. kobiet w wieku 20-69. Tak mówią dane GUS oparte głównie na wywiadzie ankietowym.

Niestety nadal nie mamy odpowiednich badań i programów przesiewowych w kierunku raka jajnika. Większość nowotworów rozwija się podstępnie i nie daje objawów do późnych stadiów zaawansowania. Natomiast podobnie jak w przypadku raka piersi, kilka procent zachorowań na raka jajnika ma podłoże genetyczne lub rodzinne. Jeśli w rodzinie u bliskich krewnych powtarzają się zachorowania na raka piersi i/lub jajnika, to jest to wskazanie do badań genetycznych i objęcia kobiet z tej rodziny ścisłym nadzorem specjalistycznym – różne badania wykonujemy wtedy nawet co 6 miesięcy. W niektórych sytuacjach jest to wskazanie także do profilaktycznych zabiegów chirurgicznych, które mogą zmniejszyć ryzyko zachorowania na raka piersi czy jajnika nawet o 90 proc.

Obecnie program badań w kierunku raka piersi i szyjki macicy nie jest aktywny.

To prawda. W roku 2016 wystąpiły pewne problemy, zastrzeżenia miał Generalny Inspektor Ochrony Danych Osobowych. Zaproszenia na badania, które są wymogiem tzw. programów aktywnych były wysyłane imiennie i właśnie tego dotyczyły uwagi GIODO. Z moich informacji uzyskanych na spotkaniu w Ministerstwie Zdrowia wynika, że prawdopodobnie wysyłkę zaproszeń do programu cytologicznego i mammograficznego uda się ponownie uruchomić w tym roku.

To bardzo istotne, bo cytologia jest niezwykle ważnym badaniem. Nadal największy problem stanowi 20-30 proc. kobiet, które przychodzą na badania przesiewowe bardzo rzadko lub wcale. To u nich diagnozujemy najbardziej zaawansowane stadia raka szyjki macicy, kiedy na skuteczne leczenie jest już za późno.

Wg GUS nawet 83 proc. kobiet w wieku 50-69 lat przynajmniej raz w życiu wykonywało mammografię. Niestety badania te należy wykonywać regularnie co 2 lata i z tym jest niestety gorzej. Co najmniej 40 proc. kobiet w tym wieku badań mammograficznych regularnie nie wykonuje.

Lekarze mówią, że kobiety bagatelizują problem. Wielu twierdzi, że gdyby badania cytologiczne zaproponować mieszkankom Szwecji, nie trzeba by było ich namawiać. Tymczasem Polki nie wierzą, że mogą zachorować. Dlaczego nie przykładamy wagi do badań cytologicznych?

W Finlandii badania przesiewowe w kierunku raka szyjki macicy w programie profilaktycznym oferuje się od lat 60. XX wieku. Tam każda kobieta wie o takim programie, zrobienie cytologii można nazwać nawet pewną tradycją przekazywaną z pokolenia na pokolenie.

My program badań przesiewowych rozpoczęliśmy dopiero w 2006 roku, ponieważ zostaliśmy do tego zobligowani przez Unię Europejską. Nie ma co ukrywać – mamy w tym względzie opóźnienie cywilizacyjne. Poza tym jest to kwestia wstydu przed wizytą u ginekologa, strachu przed diagnozą, zapracowania, braku czasu i nadal zbyt często - braku świadomości.

Poza tym, dane wskazują, że zgłaszalność na badania jest największa wśród kobiet z wykształceniem wyższym, niższa – wśród pań z wykształceniem średnim i najniższa u kobiet z wykształceniem podstawowym. To też kwestia dostępu do lekarza.

W jakim stopniu cytologia chroni przed rakiem szyjki macicy?

Badanie cytologiczne nie jest badaniem doskonałym. Najwyższa czułość tej metody, jaką osiągnięto, to ok. 70-80 proc. To znaczy, że na 10 kobiet z nowotworem wynik wyjdzie dodatnio tylko u 7-8. Ale to są wyniki w najlepszych pracowniach cytologicznych na świecie.

W Polsce nie mamy twardych danych na ten temat, ale czułość w całym programie szacujemy na poziomie ok. 50-60 proc., czyli u 10 chorych pań, nowotwór lub stan przedrakowych wykryjemy jedynie u 5-6. Pamiętajmy, że w profilaktyce raka szyjki macicy (w odróżnieniu np. od raka piersi) chodzi właśnie o to, aby wykrywać przede wszystkim stany przedrakowe, które są wyleczalne blisko w 100 proc., co zabezpiecza przed zachorowaniem na raka.

To tłumaczy, dlaczego wiele kobiet trafia do lekarzy z zaawansowanym stadium nowotworu?

Badania cytologiczne, jeśli będą wykonywane regularnie co 3 lata, mogą istotnie zmniejszyć zachorowalność - nawet o 80 proc. Z tego punktu widzenia fakt, że nowotwór szyjki macicy rozwija się długo, przez lata, jest sytuacją korzystną. Przy systematycznych badaniach da się go wykryć wcześnie nawet naszą cytologią.

Jest to zatem czułość wystarczająca?

Jakość badań cytologicznych w Polsce wymaga uwagi i dalszego nadzoru. Niezbędne są zarówno audyty zewnętrzne jak i tzw. wewnętrzna kontrola jakości w pracowniach oraz kontrola jakości pobrania cytologii.

Podobnie jest z mammografią. Należy dążyć do jak najwyższej jakości badań. Da to szansę na skuteczniejsze zapobieganie nowotworowi szyjki macicy i piersi. Jednak najnowsze dane w zakresie skriningu raka szyjki macicy dowodzą, że największą czułość posiada nie cytologia, ale testy w kierunku wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV), który jest w głównej mierze przyczyną raka szyjki macicy. Wykrywają one nowotwór w około 95 proc.

Takie testy w niedługiej przyszłości planuje wprowadzić Holandia i Belgia. Tamtejsi specjaliści stwierdzili, że wykonywanie takich testów regularnie co 5 lat zamiast cytologii, pozwoli wykryć chorobę już we wczesnym stadium i podjąć odpowiednie leczenie.

Kto może skorzystać z takich testów?

Testy HPV są adresowane do kobiet po 30.-35. roku życia. U młodszych pań nie powinny być stosowane do badań przesiewowych, gdyż zakażenia HPV są wtedy powszechne i w ponad 95 proc. samoistnie ustępują bez wywołania raka czy stanu przedrakowego. Dodatni wynik testu u młodych kobiet wywołuje wtedy niepotrzebny strach i drogą diagnostykę.

Domyślam się, że w Polsce takie testy to jeszcze mglista przyszłość.

Te badania są kosztowne, ale polscy specjaliści zdają sobie sprawę z ich wagi. Pilotaże badań HPV na większą skalę odbyły się już w kilku ośrodkach woj. mazowieckiego, w tym w Warszawie i Siedlcach,oraz w Wielkopolsce. Potrzeba jednak dalszych badań pilotażowych w kraju, które potwierdzą, że w naszych warunkach finansowych, administracyjnych i społecznych takie badania przyniosłyby zamierzony skutek. Mam nadzieję, że taki pilotaż uda nam się przeprowadzić.