Leczenie mięśniaków macicy - farmakologiczne, operacyjne, u ciężarnych

Mięśniaki macicy (łac. myomata uteri) należą do niezłośliwych nowotworów macicy i rozwijają się często u kobiet w wieku rozrodczym. Mięśniak macicy powstaje z tkanki mięśniowej macicy i umiejscawia się najczęściej w jej trzonie. Mięśniaki mogą występować pojedynczo lub w grupie.

Leczeniem z wyboru jest miomektomia, czyli chirurgiczne usunięcie mięśniaków macicy – zwykle metodą laparoskopową. Duże mięśniaki wymagają leczenia hormonalnego mięśniaków macicy. Od 15 lat mięśniaki macicy o wyrażonych objawach można leczyć małoinwazyjną metodą, którą jest embolizacja tętnic macicznych pod kontrolą angiografu.

1. Leczenie mięśniaków macicy - farmakologiczne

Ponieważ rozwój i wzrost mięśniaków macicy stymulują estrogeny, a na procesy te mają wpływ cykliczne zmiany hormonalne zachodzące w organizmie kobiety, wiele terapii opiera się na obniżaniu stężenia estrogenów. Do najczęściej stosowanych leków hormonalnych należą analogi gonadoliberyny (GnRH), które zmniejszają masę guza i ograniczają jego ukrwienie. Idealna farmakoterapia powinna prowadzić do całkowitej regresji mięśniaków macicy. W praktyce jednak główne zadanie leczenia hormonalnego polega na łagodzeniu objawów i zmniejszaniu wielkości guzów.

Przyjmowane dawki analogów GnRH są uzależnione od masy ciała pacjentki. Ich stosowanie już przez 12 tygodni powoduje redukcję wielkości mięśniaków o 25%. Terapia analogami GnRH pozwala na złagodzenie objawów uciskowych (bóle krzyża, bóle okolicy miednicy, częste oddawanie moczu) i likwiduje obfite miesiączki.

Zobacz film: "Choroby, na które powinnaś się zaszczepić przed ciążą"

Niestety, dolegliwości szybko powracają po przerwaniu terapii. Okres leczenia nie powinien przekraczać 6 miesięcy z powodu postępującej demineralizacji kości związanej ze spadkiem poziomu estrogenów. Najlepsze efekty lecznicze i najmniejsze działanie niepożądane wykazuje leczenie analogami GnRH z jednoczesnym zastosowaniem estrogenów i pochodnych progesteronu.

Taki schemat leczenia pozwala na prowadzenie długotrwałej terapii, gdy postępowanie operacyjne jest niewskazane lub niemożliwe do przeprowadzenia. Kurczenie się mięśniaków macicy po zastosowaniu analogów GnRH spowodowało, że są one lekami z wyboru również w terapii przygotowującej do zabiegu operacyjnego.

Inne metody farmakologiczne wykorzystywane w terapii mięśniaków macicy, to: pochodne progesteronu, dwuskładnikowa tabletka antykoncepcyjna, antyprogestageny, androgeny, gestrinon, niesteroidowe leki przeciwzapalne, lewonorgestrel w postaci wkładki domacicznej (Mirena) oraz hormonalna terapia zastępcza mięśniaków macicy.

Leki steroidowe o działaniu antyprogestagenowym hamują owulację, redukują stężenie estrogenów i zmniejszają wielkość mięśniaków. Androgeny, ze względu na swoje skutki uboczne (trądzik, nadmierne owłosienie ciała, wzrost wagi, suchość pochwy), mogą być stosowane jedynie przez pół roku. Niesteroidowe leki przeciwzapalne są przydatne tylko w leczeniu obfitych miesiączek spowodowanych mięśniakami, ale nie w terapii samych guzów.

2. Leczenie mięśniaków macicy - operacyjne

Podśluzówkowe mięśniaki macicy mają tendencję do wpuklania się do jamy macicy. Najlepszą metodą ich leczenia jest operacja histeroskopowa. Stopień uszkodzenia endometrium zależy od tego, jak głęboko mięśniak wrasta w błonę mięśniową. Operacja histeroskopowa umożliwia obrazowanie wnętrza macicy za pomocą specjalnego wziernika wprowadzanego przez pochwę. Operacja pod kontrolą histeroskopu pozwala dokładnie widzieć błonę śluzową macicy i jej ewentualne zmiany chorobowe. Histeroskopiajest wykorzystywana do chirurgicznego wyłuszczania mięśniaków (miomektomia).

Miomektomia to operacja, która ma na celu usunięcie samych mięśniaków i zachowanie macicy. Stanowi alternatywną metodę chirurgiczną w stosunku do histerektomii, czyli całkowitego usunięcia macicy. Dzięki miomektomii kobieta zachowuje zdolność rozrodczą i może w przyszłości zajść w ciążę. Przebieg ciąży po miomektomii jest na ogół prawidłowy. Rzadko kiedy dochodzi do pęknięcia macicy w miejscu pooperacyjnej blizny.

Operacyjne wyłuszczanie mięśniaków macicy pozwala również na łagodzenie dolegliwości chorobowych, takich jak obfite miesiączki czy objawy uciskowe. Miomektomię obecnie wykonuje się zwykle laparoskopowo. Mięśniaki o wielkości powyżej 6 cm są zbyt duże i ich usuwanie odbywa się metodą laparotomii (operacyjne otwarcie jamy brzusznej). Usuwanie mięśniaków macicy wiąże się z ryzykiem ewentualnych komplikacji, takich jak: znaczna utrata krwi, zrosty pooperacyjne, konieczność wykonania cesarskiego cięciaprzy porodzie, nawroty mięśniaków (do 30% przypadków).

Histerektomia to operacyjne usunięcie macicy. Zabieg histerektomii jest często wykonywany u kobiet z mięśniakami macicy. Choć operacja jest w pełni skuteczna, uniemożliwia w przyszłości posiadanie potomstwa. Wskazanie do histerektomii stanowi wielkość macicy odpowiadająca rozmiarom tego narządu po 12 tygodniu ciąży.

Tak duża macica może skutkować rozwojem złośliwego mięsaka gładkokomórkowego, a także uciskiem na sąsiadujące narządy, głównie moczowody. Wykonanie histerektomii wiąże się zawsze z zaprzestaniem miesiączkowania z powodu braku błony śluzowej macicy. Laparoskopowe techniki usuwania macicy, to: histerektomia laparoskopowa, histerektomia drogą pochwową wspomagana laparoskopowo i laparoskopowa histerektomia nadszyjkowa. Klasyczna operacja usunięcia macicy wykonywana jest z dostępu przezbrzusznego lub przezpochwowego.

Najnowsze techniki operacyjnego leczenia mięśniaków macicy -

• Termoterapia laserowa – polega na wprowadzeniu za pomocą laparoskopu włókna laserowego do łożyska naczyniowego, które zaopatruje mięśniaka. Dzięki termalnemu ogrzaniu mięśniaka, dochodzi do koagulacji patologicznych tkanek. Po zabiegu mięśniaki się zmniejszają lub całkowicie zanikają.
• Mioliza – polega na wprowadzeniu w mięśniaka biopolarnej elektrody przy kontroli laparoskopu i włączeniu diatermii. Przy zastosowaniu miolizy dochodzi do elektrokoagulacji mięśniaków. Metoda ta grozi pęknięciem macicy w ciąży.
• Kriomioliza – polega na wprowadzeniu kriosondy do mięśniaka w celu jego zamrożenia.
• Embolizacja – polega na odcięciu dopływu krwi do mięśniaka, w wyniku czego dochodzi do jego zaniku. Radiolog wprowadza przez cewnik małe koreczki ze skrzepów krwi, spongostanu, skrawków włókien i klejów tkankowych, by zaczopować światło określonego naczynia zaopatrującego mięśniaka. Wskutek embolizacji tętnicy macicznej ograniczony zostaje wzrost mięśniaków. Cząsteczki do embolizacji o wielkości mikronów wprowadza się przez cewnik w miejscowym znieczuleniu, pod kontrolą rentgenowską, przez tętnicę udową.

3. Leczenie mięśniaków macicy - u ciężarnych

Często bezobjawowe mięśniaki rozpoznawane są przypadkowo przez położników w czasie badania USG w ciąży. W wielu przypadkach mięśniaki nie stanowią dla kobiet żadnego problemu. Nie mają również wpływu na wewnątrzmaciczny wzrost płodu czy sposób porodu. Mogą jednak prowadzić do porodu przedwczesnego. W przypadku mięśniaków o wielkości powyżej 20 cm możliwe jest odklejenie się łożyska.

U kobiet z mięśniakami podśluzówkowymi może zajść konieczność wykonania cesarskiego cięcia. Przerwanie ciąży w przypadku bardzo dużych lub licznych mięśniaków stanowi rzadkość. Operacyjne usuwanie mięśniaków macicy w okresie ciąży jest niewskazane, ze względu na znaczne ryzyko krwotoku. Czasami wykonuje się miomektomię podczas cesarskiego cięcia, jeśli mięśniak zlokalizowany jest powyżej dolnego odcinka macicy. Profilaktyczna interwencja w ciąży bywa rzadko wskazana. U większości ciężarnych z mięśniakami macicy wystarcza nadzór położnika.