Cholestaza ciążowa

Cholestaza ciążowa (ang. intrahepatic cholestasis of pregnancy) dotyczy około 4% przyszłych mam w Polsce. Odsetek pacjentek chorujących na cholestazę w ciąży jest dużo większy w Ameryce Południowej i sięga nawet 25%. Cholestaza to inaczej zastój żółci. Pod tym terminem rozumie się zarówno utrudnienie wydzielania żółci do kanalika żółciowego, jak i nagromadzenie żółci w hepatocytach – komórkach wątroby. U ciężarnych występuje cholestaza wewnątrzwątrobowa (WWC), powstała na skutek zaburzenia wydalania żółci na poziomie hepatocytów. Czym objawia się ta choroba i jakie zagrożenie może stanowić dla płodu?

1. Przyczyny cholestazy ciążowej

Wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych jest chorobą wątroby i występuje jedynie u kobiet będących w ciąży. U podłoża WWC leży zastój żółci w hepatocytach i wysokie stężenie kwasów żółciowych w surowicy krwi. Cholestaza to zazwyczaj łagodne schorzenie, które ustępuje samoistnie po zakończeniu ciąży. Cholestaza w ciąży pojawia się na skutek nadwrażliwości na wzrost hormonów płciowych, zwłaszcza estrogenów i progesteronu. Z uwagi, że największe stężenie hormonów występuje około 30. tygodnia ciąży, objawy choroby nasilają się najczęściej właśnie w tym okresie.

Cholestaza ciężarnych cechuje się również wzmożoną aktywnością transaminaz (AspAT i AlAT) − enzymów biorących udział w przemianach metabolicznych białek. W surowicy krwi wzrasta stężenie bilirubiny oraz fosfatazy alkalicznej. U większości pacjentek chorujących na cholestazę w ciąży występują zaburzenia wydzielnicze w przewodach żółciowych zlokalizowanych w wątrobie, co może być albo skutkiem diety, albo mieć podłoże genetyczne. Bezpośrednią przyczynę choroby stanowi jednak nadwrażliwość na estrogeny i progesteron, szczególnie aktywne w trzecim trymestrze ciąży.

2. Objawy cholestazy ciążowej

Zobacz film: "Krwawienie w ciąży - przyczyny i postępowanie"

Objawy cholestazy ciężarnych na ogół nie są groźne, ale bardzo uciążliwe. Pojawiają się zwykle w trzecim trymestrze ciąży. Do głównych objawów wewnątrzwątrobowej cholestazy ciężarnych należą:

• intensywny świąd skóry, obejmujący najpierw stopy i dłonie,
• trudności z zasypianiem i bezsenność, wynikające z ciągłego odczuwania świądu,
• zmiany na skórze, tzw. przeczosy, powstałe na skutek drapania swędzących miejsc,
• żółtaczka, występująca w okresie 1-4 tygodni od ustąpienia swędzenia ciała,
• mdłości, wymioty, utrata apetytu,
• powiększona wątroba.

Świąd skóry nasila się wraz z rozwojem ciąży i jest najbardziej dokuczliwy w okresie bezpośrednio poprzedzającym poród. Uczucie świądu najpierw pojawia się na dłoniach i stopach, a z czasem obejmować może również tułów, brzuch, szyję oraz twarz. Objawy cholestazy ustępują zwykle w ciągu trzech tygodni od urodzenia dziecka.

3. Leczenie cholestazy ciążowej

Za żółtaczkę mogą odpowiadać różne czynniki, dlatego do właściwego rozpoznania cholestazy potrzebne jest wykluczenie innych przyczyn powodujących zażółcenie powłok ciała, takich jak wirusowe zapalenie wątroby czy wpływ niektórych leków przyjmowanych w ciąży. Zdiagnozowanie cholestazy u ciężarnej skutkuje koniecznością umiejscowienia jej na oddziale patologii ciąży, gdzie zostaje poddana leczeniu farmakologicznemu. Zadanie farmakoterapii polega głównie na łagodzeniu objawów choroby. W przypadku uporczywego świądu skóry stosuje się cholestyraminę i preparaty antyhistaminowe.

Cholestaza ciążowa może powodować zaburzenia pracy wątroby i prowadzić do upośledzenia produkcji czynników krzepnięcia krwi – stąd zwiększona skłonność do krwawienia. Aby zminimalizować ryzyko krwawień w czasie ciąży, stosuje się witaminę K. Równolegle z farmakoterapią prowadzi się leczenie z pomocą diety. Ponieważ wątroba jest osłabiona, należy unikać pokarmów mogących ją obciążać, a więc zawierających dużą ilość tłuszczów. Niedozwolone są napoje gazowane, słodycze i pokarmy obfitujące w węglowodany. Zaleca się natomiast dania gotowane i pieczone, owoce i warzywa oraz kompoty.

4. Skutki cholestazy ciążowej dla matki i dziecka

Choć cholestaza nie utrudnia zwykle funkcjonowania kobiecie ciężarnej i wkrótce po porodzie zapomina ona o chorobie, to jednak zaburzenia wątroby mogą komplikować nieco przebieg ciąży. Jakie zagrożenia dla matki niesie cholestaza ciążowa?

• Krwotok porodowy wynikający z zaburzenia wchłaniania witaminy K.
• Poród przedwczesny w przypadku silnych objawów i żółtaczki.

Jeśli ciężarna choruje na cholestazę, bardzo ważne jest częste monitorowanie płodu. Ponieważ wzrasta ryzyko szybkiego dojrzewania łożyska, dziecko zostaje poddane badaniom, takim jak: NST, KTG, test Manninga i amnioskopia. Zalecana jest również ocena ruchliwości płodu przez matkę, a więc liczenie jego ruchów na dobę. Cholestaza grozi bowiem wewnątrzmacicznym obumarciem płodu.

Gdy cholestaza pojawia się około 25. tygodnia ciąży i ma wyjątkowo ciężki przebieg, lekarze podejmują odpowiednie kroki mające na celu przyspieszenie rozwoju ważnych do życia organów dziecka. WWC może być wskazaniem do indukcji porodu i do wykonania cesarskiego cięcia. Wcześnie rozpoznana i właściwie leczona cholestaza kończy się jednak najczęściej porodem naturalnym. Odsetek powikłań rośnie proporcjonalnie do zaawansowania ciąży. Ciężka cholestaza może skutkować rozwiązaniem ciąży około 36. tygodnia jej trwania.

Cholestaza wewnątrzwątrobowa w ciąży stanowi przeciwwskazanie do stosowania doustnej antykoncepcji hormonalnej. Choroba często pojawia się ponownie przy okazji kolejnej ciąży i występuje u ok. 40% pań, które rodzą drugie dziecko.