Konflikt serologiczny a ciąża

Konflikt serologiczny to zaburzenie dotykające przede wszystkim kobiet z grupą krwi Rh- posiadających dzieci z mężczyzną Rh+. Zjawisko to wywołuje chorobę hemolityczną płodu lub noworodka. Istotą problemu jest wytwarzanie przez matkę przeciwciał niszczących czerwone krwinki płodu. Prowadzi to do niedokrwistości i wielu innych poważnych powikłań. Konflikt serologiczny występuje stosunkowo rzadko. Dotyczy 2–3 na 1000 kobiet w ciąży. Optymizmem napawa fakt, że w ciągu ostatnich lat obserwuje się ciągły spadek liczby rodzin dotkniętych tym problemem.

1. Przyczyny konfliktu serologicznego

Na wszystkich komórkach organizmu znajdują się małe cząsteczki – antygeny, których skład jest charakterystyczny dla danej osoby. W trakcie rozwoju organizm uczy się je rozpoznawać jako własne, czyli nieszkodliwe. Jeżeli dostaną się do niego inne antygeny, np. na komórkach bakteryjnych, jest to odczytywane jako zagrożenie. Wówczas zaalarmowany układ odpornościowy wytwarza przeciwciała łączące się z obcym antygenem, co daje sygnał do zniszczenia takiej komórki. Na czerwonych krwinkach (erytrocytach) również są rozmieszczone antygeny.

Decydują one między innymi o grupie krwi, jaką posiada ich właściciel. Jeżeli ma on antygeny charakterystyczne dla grupy krwi A, jego organizm nie produkuje przeciwciał w stosunku do tej samej grupy krwi, ale w kontakcie z grupą B na pewno je wytworzy. Podobnie jest z układem Rh. Większość z nas jest Rh dodatnia (+). Oznacza to, że na powierzchni krwinek znajduje się tak zwany antygen D. Układ odpornościowy uważa go za własny i nie będzie produkował przeciwciał atakujących komórki z tą cząsteczką. Natomiast u około 15% społeczeństwa ten antygen nie występuje (są Rh-). Wówczas przy kontakcie z krwią osoby o dodatnim Rh wytworzą przeciwciała atakujące jej erytrocyty. Na dodatek nasz organizm ma zdolność zapamiętywania obcych antygenów, aby w przypadku ponownego kontaktu mógł się szybko i skutecznie obronić. Jeżeli już powstaną przeciwciała anty-D, będą krążyć w organizmie przez wiele lat.

Zobacz film: "Samotni rodzice. Jak mieć dziecko, gdy nie mamy partnera?"

Konflikt serologiczny ma miejsce wtedy, gdy kobieta o ujemnym Rh oczekuje dziecka, którego ojciec jest Rh+. Dzieje się tak, ponieważ płód najprawdopodobniej odziedziczył po mężczyźnie antygen D. Jeżeli w trakcie ciąży krew płodu przedostanie się do krwiobiegu matki, jej komórki odpornościowe wytworzą przeciwciała atakujące krwinki dziecka. W ciąży zawsze dochodzi do tak zwanych mikroprzecieków. Jednak aby wywołać reakcję odpornościową u matki, potrzeba minimum 0,2 ml obcej antygenowo krwi. Ponieważ bariera łożyskowa chroni przed kontaktem krwi kobiety i płodu, tak duże przecieki mogą wystąpić tylko w niektórych sytuacjach:

• podczas porodu,
• poronienia,
• operacyjnego usuwania ciąży pozamacicznej,
• zabiegów wewnątrzmacicznych,
• niektórych krwawień w trakcie ciąży (np. spowodowanych przedwczesnym odklejaniem się łożyska),
• po urazie matki.

Jednak do zanieczyszczenia obcą krwią mogło dojść już przed ciążą, np.:

• przy przetoczeniu niezgodnej grupowo krwi,
• przy używaniu zanieczyszczonego obcą krwią sprzętu do wstrzyknięć (narkomani).

Najczęściej konflikt serologiczny wywołany jest niezgodnością w układzie Rh. Istnieje jednak dużo więcej antygenów mogących się przyczynić do jego powstania. Zazwyczaj przyjmuje on wtedy dużo łagodniejszą formę, a szpitale nie mają możliwości rutynowego wykrywania niezgodności w obrębie układów grupowych krwi innych niż Rh.

2. Na czym polega choroba hemolityczna płodu?

Przeciwciała w przeciwieństwie do krwi bardzo łatwo przenikają przez łożysko. Jednak do pierwszego kontaktu matki z krwią płodu zazwyczaj dochodzi dopiero w trakcie porodu. Potrzeba kilku dni, aby organizm kobiety wytworzył przeciwciała wobec krwinek płodu. Dlatego bardzo rzadko zdarza się, aby dziecko z pierwszej ciąży ucierpiało z tego powodu. Zagrożone są kolejne dzieci, ponieważ przeciwciała wytworzone podczas pierwszej ciąży długo pozostają w krwiobiegu matki i po powstaniu łożyska mogą się przedostawać do krwi małego człowieka. Tam łączą się z jego erytrocytami, prowadząc do ich niszczenia – tzw. hemolizy (stąd nazwa choroby).

Powoduje to narastającą niedokrwistość. Jest coraz mniej komórek mogących przenosić tlen i substancje odżywcze do tkanek. Płód stara się sobie radzić z utratą krwinek, zwiększając ich produkcję nie tylko w szpiku kostnym, lecz także innych narządach, m.in. wątrobie i śledzionie, które ulegają powiększeniu. Nowe krwinki są zazwyczaj niedojrzałe i nie są w stanie spełniać dobrze swojej funkcji. Niedokrwistość się nasila. Wskutek narastającego niedotlenienia naczynia krwionośne zaczynają przepuszczać wodę na zewnątrz. Prowadzi to do najcięższej postaci choroby – uogólnionego obrzęku płodu. Obrzęknięta jest skóra i tkanka podskórna, jama brzuszna zawiera dużo płynu, powiększone są narządy wewnętrzne, w tym serce, które powoli staje się niewydolne. Obrzęk często prowadzi do poronienia lub zgonu zaraz po porodzie.

Z kolei z rozpadających się erytrocytów tworzy się bilirubina. To substancja o żółtym zabarwieniu, powstająca przy rozkładzie hemoglobiny uwolnionej z obumarłych czerwonych krwinek. Noworodek nie może sobie poradzić z jej nadmiarem. Bilirubina gromadzi się w jego skórze i tkankach, powodując ich zażółcenie. Przy dużej hiperbilirubinemii może dojść do groźnego powikłania – żółtaczki jąder podkorowych. Przyczyną choroby jest odkładanie się nadmiaru bilirubiny w mózgu i rdzeniu kręgowym, co może prowadzić do rozległych uszkodzeń tych struktur. W ich wyniku dochodzi do wielu zaburzeń, takich jak: niedosłuch, niedorozwój umysłowy czy porażenie mózgowe. Na szczęście prawidłowe leczenie może temu zapobiec.

3. Rozpoznanie konfliktu serologicznego

Ale jak rozpoznać konflikt serologiczny? Już na początku ciąży należy oznaczyć grupę krwi oraz Rh najlepiej u obojga rodziców, aby dowiedzieć się, czy w ogóle istnieje ryzyko wystąpienia konfliktu serologicznego. Ponadto u każdej przyszłej mamy trzeba wykonać badanie na obecność przeciwciał przeciwkrwinkowych (jej organizm mógł je wytworzyć jeszcze przed ciążą pod wpływem wielu czynników). Jeżeli wynik jest negatywny, a rodzice są zgodni w zakresie Rh, nie ma powodu do obaw, że konflikt serologiczny będzie miał miejsce. Jeśli istnieje niezgodność w tym zakresie, badanie na obecność przeciwciał należy powtarzać w każdym trymestrze ciąży oraz na miesiąc przed porodem.

W przypadku wykrycia niebezpiecznych przeciwciał kobieta zostaje otoczona szczególnym nadzorem. Jeżeli nie ma ich wiele, badania powtarza się raz w miesiącu. Jeśli jednak analizy wykazały wysokie miano przeciwciał, konieczne jest wdrożenie badań inwazyjnych (kordocenteza, amniopunkcja). Trzeba je wykonać również wtedy, gdy badanie USG sugeruje obecność choroby hemolitycznej u płodu. Amniopunkcja polega na nakłuciu przez powłoki brzuszne jamy owodni (przestrzeń wypełniona płynem owodniowym, w której znajduje się płód) pod kontrolą USG i pobraniu około 20 ml płynu owodniowego. W płynie mierzy się stężenie bilirubiny. Nie jest to jednak dokładne badanie i nie odzwierciedla dobrze nasilenia choroby hemolitycznej. Dużo dokładniejszym i preferowanym obecnie badaniem jest kordocenteza. Ma ona na celu uzyskanie krwi pępowinowej. Pod kontrolą USG cienką igłą nakłuwa się naczynie pępowinowe (zazwyczaj żyłę pępowinową) i pobiera 0,5–1 ml krwi. Daje to możliwość określenia stopnia niedokrwistości oraz oznaczenia grupy krwi płodu. Dzięki uzyskanym danym można zaplanować dalsze postępowanie, zależne od nasilenia choroby.

4. Leczenie konfliktu serologicznego

Leczenie konfliktu serologicznego należy rozpocząć przy stwierdzeniu ciężkiej niedokrwistości u płodu. Najlepsze efekty przynosi wewnątrzmaciczne przetaczanie krwi. Zabieg wygląda jak kordocenteza, tyle że po nakłuciu naczynia pępowinowego zamiast pobierać krew, podaje się ją maluchowi. Do transfuzji używa się krwinek pozbawionych antygenu D, więc niewrażliwych na atak przeciwciał. Po 3–4 transfuzjach płód funkcjonuje właściwie tylko dzięki przetoczonej krwi. Jego własne erytrocyty zostały już zniszczone, a ponieważ ma wiele nowych, jego organizm nie produkuje kolejnych.

Dzięki temu zabiegi przetoczenia można wykonywać rzadziej – co 2–3 tygodnie (pierwsze prowadzi się co tydzień). Leczenie trwa aż do czasu, kiedy mały człowiek osiągnie dojrzałość do życia poza organizmem mamy, czyli do 35.–37. tygodnia ciąży. Wtedy wywołuje się poród, który powinien się odbyć „drogami natury”. Konflikt serologiczny nie stanowi powodu do wykonania cięcia cesarskiego. Po porodzie noworodek nadal jest leczony, w zależności od nasilenia choroby hemolitycznej, za pomocą fototerapii (światło przyspiesza rozkład i wydalanie bilirubiny) lub kolejnych transfuzji.

Istnieje jeszcze jedna, bardzo skuteczna i nowoczesna terapia choroby hemolitycznej. Polega na podawaniu ludzkich immunoglobulin od 12. tygodnia ciąży właściwie do samego jej końca. Immunoglobuliny łączą się z przeciwciałami produkowanymi przez matkę, unieszkodliwiając je. Niestety, to niezwykle droga forma leczenia, co praktycznie uniemożliwia jej powszechne zastosowanie.

5. Profilaktyka konfliktu serologicznego

W przypadku konfliktu serologicznego profilaktyka odgrywa niezwykle ważną rolę. Polega ona na podaniu kobiecie Rh- immunoglobulin (przeciwciał) anty-D. Dzięki temu, w razie przedostania się krwinek płodowych do jej organizmu, zwiążą się one z obcymi antygenami. Nie pozwoli to na zetknięcie się erytrocytów dziecka z układem odpornościowym matki, który pozostanie nieaktywny. Immunoglobuliny należy podać w ciągu 72 godzin, przy każdym podejrzeniu przecieku krwi płodu do krążenia matki (po każdym porodzie i w innych wymienionych wyżej sytuacjach). Ostatnio coraz częściej stosuje się też tzw. profilaktykę śródciążową. Polega na podaniu immunoglobulin w 28. tygodniu ciąży, aby zabezpieczyć przed reakcją na ewentualne przecieki, które znacząco rosną w III trymestrze.

Takie postępowanie umożliwia kobiecie zagrożonej konfliktem serologicznym posiadanie zdrowego potomstwa. Może ona zachodzić w kolejne ciąże w dowolnym odstępie czasowym, nie obawiając się ciężkich powikłań.