Profilaktyka chorób przewlekłych w 1 trymestrze ciąży

Nadciśnienie tętnicze w ciąży nadal stanowi wyzwanie dla współczesnej medycyny, pomimo rozwoju farmakoterapii. W początkowym okresie ciąży ciśnienie tętnicze fizjologicznie ulega obniżeniu, co jest związane z rozszerzającym naczynia krwionośne działaniem progesteronu. Jeżeli jednak wartości ciśnienia przekroczą 140 mm Hg dla ciśnienia skurczowego lub 90 mm Hg dla ciśnienia rozkurczowego można mówić o nadciśnieniu tętniczym w ciąży. Stwierdzone w pierwszym trymestrze ciąży, oznacza najprawdopodobniej nadciśnienie przewlekłe – bo tak określa się występowanie nieprawidłowych wartości ciśnienia tętniczego przed 20 tygodniem ciąży.

Ciąża u kobiety z nadciśnieniem określana jest ciążą wysokiego ryzyka ze względu na możliwość wystąpienia następujących powikłań:

• wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu;
• obumarcie płodu;
• przedwczesne oddzielenie się łożyska;
• stan przedrzucawkowy;
• poród przedwczesny.

W związku z powyższym, ciąża u kobiety z nadciśnieniem powinna być uprzednio zaplanowana, tak aby można było w odpowiednim czasie odstawić leki potencjalnie niebezpieczne dla płodu (szczególnie dotyczy to inhibitorów konwertazy angiotensyny). W nadciśnieniu ciężarnych lekiem pierwszego rzutu jest metyldopa.

Stosowanie leków nie zawsze jest konieczne. W przypadku nadciśnienia łagodnego lub umiarkowanego (ciśnienie niższe niż 160/110 mm Hg), zalecane są:

• ograniczenie aktywności fizycznej;
• dieta ubogosodowa;
• regularna kontrola ciśnienia tętniczego;
• regularna analiza moczu (pod kątem obecności białka);
• regularna ultrasonograficzna ocena wzrastania płodu;
• okresowa kontrola funkcji nerek.

Kontrola poziomu cukru we krwi podczas ciąży jest ważniejsza niż kiedykolwiek. Cukrzyca ciężarnych wiąże się ze zmianami metabolicznymi, które wpływają na stan zdrowia zarówno matki, jak i płodu. Zła kontrola cukrzycy w ciąży zwiększa śmiertelność oraz zachorowalność okołoporodową ciężarnych i noworodków.

Prawidłowa glikemia odgrywa kluczową rolę w zapobieganiu powikłaniom cukrzycy i powinna być ściśle kontrolowana już przed zapłodnieniem oraz przez cały okres trwania ciąży. W wielu badaniach udowodniono, że cukrzyca zwiększa ryzyko występowania wad wrodzonych u dziecka. Okazuje sie, że występowanie hiperglikemii w pierwszym trymestrze ciąży szczególnie przyczynia się do powstawania wad rozwojowych i poronień. Ocenia się, że ryzyko poronień samoistnych wzrasta gwałtownie przy średniej wartości glikemii powyżej 180 mg/dl, a ryzyko wad wrodzonych narasta po przekroczeniu średniej wartości glikemii równej 140 mg/dl. To właśnie dlatego tak ważna jest właściwa kontrola i terapia cukrzycy przed i w czasie ciąży.

Doustne leki przeciwcukrzycowe są w większości przeciwwskazane w ciąży ze względu na potencjalne działania teratogenne oraz zdolność do przechodzenia przez barierę łożyskową i wywoływanie hipoglikemii u płodu. Dlatego najczęściej należy zamienić je na insulinę.

Kluczowe dla zmniejszenia ryzyka powikłań u matki i płodu w pierwszym trymestrze ciaży jest:

• kontrolowanie poziomu cukru i utrzymywanie go na prawidłowym poziomie (60-100 mg/dl na czczo, 120-140 mg/dl – 1 godzinę po posiłku, 100-120 mg/dl – 2 godziny po posiłku i 70-90 mg/dl w nocy);
• co 4-6 tygodni kontrolowanie stężenia hemoglobiny glikowanej;
• stosowanie się do zaleceń diety cukrzycowej;
• poddanie się kontroli okulistycznej co najmniej raz na trymestr w przypadku obecności zmian naczyniowych.

Jawna niedoczynność tarczycy dotyczy około 2 na 1000 ciąż, a około 2% towarzyszy subkliniczna postać tej choroby. Największe ryzyko dla dziecka jest związane z wysokim poziomem TSH w ciąży, który może powodować opóźnienie rozwoju intelektualnego i obniżenie ilorazu inteligencji. Poza tym niedoczynność tarczycy w ciąży może przyczynić się do:

• poronienia we wczesnym okresie ciąży;
• porodu przedwczesnego;
• hipotrofii płodu;
• przedwczesnego oddzielenia się łożyska;
• wzrostu śmiertelności okołoporodowej;
• wzrostu częstości wad wrodzonych.

Od niedawna wiadomo również, że niedoczynność tarczycy w pierwszym trymestrze ciąży zwiększa ryzyko pośladkowego ułożenia płodu. Ułożenie takie może wiązać się z większą liczbą powikłań okołoporodowych lub stanowić wskazanie do cesarskiego cięcia.

Niedoczynność tarczycy jest chorobą, której przy planowaniu macierzyństwa nie wolno bagatelizować. Jej rozpoznanie może być trudne ze względu na stopniowe rozwijanie się początkowo mało specyficznych objawów, takich jak uczucie zmęczenia, senność, łamliwość paznokci, zaparcia, uczucie zimna czy suchość skóry.

Leczenie niedoczynności tarczycy w ciąży jest nieskomplikowane i skuteczne. Dawkowanie leków nie zmienia się w stosunku do zapotrzebowania na nie przed zajściem w ciążę. W niektórych przypadkach konieczne może okazać się zwiększenie dawek tyroksyny. Kontrolę poziomu hormonów tarczycy zaleca się co 4-6 tygodni w ciąży.

Okresem o szczególnym znaczeniu dla przebiegu ciąży jest jej pierwszy trymestr, w którym zaczyna się proces organogenezy, czyli formowania wszystkich narządów wewnętrznych. Dla kobiety jest to czas przystosowywania się organizmu do nowego stanu, jakim jest ciąża. W pierwszym trymestrze chorobom przewlekłym należy poświęcić szczególną uwagę, ze względu na ryzyko jakie niosą dla rozwijającego się płodu oraz ciężarnej kobiety. Niezbędna jest ścisła współpraca z lekarzem, zwłaszcza w przypadku występowania chorób, takich jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca czy niedoczynność tarczycy. Warto pamiętać, że wcześnie rozpoczęta i właściwie prowadzona terapia pozwala na zminimalizowanie ryzyka powikłań w ciąży i prawidłowy jej przebieg.

Źródła

1. Banasiak W., Opolski G., Poloński L. (red.), Choroby serca - Braunwald, Urban & Partner, Wrocław 2007, ISBN 83-60290-30-9
2. Hyla-Klekot L., Kokot F. (red.), Davidson Choroby wewnętrzne, Urban & Partner, Wrocław 2009, ISBN 978-83-7609-074-0
3. Kuna P. (red.), Davidson Przypadki kliniczne, Urban & Partner, Wrocław 2010, ISBN 978-83-7609-179-2
4. Strojek K. Diabetologia, Termedia, Poznań 2008, ISBN 978-83-89825-08-7