Stymulacja jajeczkowania

Indukcja jajeczkowania polega na oddziaływaniu na żeńskie gonady – jajniki, w celu wzbudzenia wzrostu i dojrzewania pęcherzyka lub pęcherzyków jajnikowych i wywołania owulacji. Czynniki hormonalne stanowią około 20-30% przyczyn niepłodności. Zaburzenia hormonalne są często stwierdzane wśród kobiet i dotyczą nieprawidłowej aktywności żeńskich hormonów płciowych. Przeprowadzenie stymulacji jajeczkowania w takich przypadkach ma duże znaczenie w walce z niepłodnością i wiąże się ze zwiększeniem płodności kobiety. W grupie niepłodności idiopatycznej, czyli o niejasnych przyczynach, stymulacja owulacji ma również zastosowanie i wielokrotnie doprowadza do upragnionego zapłodnienia.

Jajniki produkują komórki jajowe i stanowią źródło wydzielania hormonów płciowych. Pracą jajników zawiadują struktury nadrzędne, a są nimi podwzgórze mózgowe i przysadka. Całość stanowi oś podwzgórze-przysadka-jajniki. Nieprawidłowości w zakresie funkcjonowania tej osi sprawiają, że dochodzi do zaburzenia jajeczkowania. Zastosowanie odpowiedniej hormonoterapii przywraca prawidłową aktywność żeńskich hormonów płciowych w cyklu i doprowadza do owulacji, umożliwiając poczęcie dziecka.

Hormonoterapia może być prowadzona na dwa sposoby – w zależności od przyczyny niepłodności i wskazań medycznych. Hormony wstrzykuje się podskórnie. Zastrzyki może wykonywać sobie sama pacjentka lub pomaga jej w tym partner. Pierwszy sposób prowadzenia stymulacji owulacji, tzw. protokół krótki, polega na podawaniu od pierwszego dnia cyklu zastrzyków zawierających agonistę hormonu gonadolibertyny. Powoduje to zablokowanie wydzielania hormonów przez przysadkę mózgową i obniżenie stężenia estradiolu i progesteronu we krwi. Od trzeciego dnia cyklu podaje się również gonadotropiny, które powodują wzrost komórek jajowych. Kiedy jajeczka osiągną właściwą wielkość, jednorazowo podaje się gonadotropinę kosmówkową, co kończy etap owulacji. Wielkość komórek jajowych oraz poziom hormonów we krwi w czasie hormonoterapii są monitorowane przez lekarza. Wielkość pęcherzyków Graffa z komórkami jajowymi ocenia się podczas przezpochwowej echografii, a poziom hormonów oznacza się we krwi pacjentki.

Drugi sposób prowadzenia stymulacji jajników, tzw. protokół długi, polega na dłuższej podaży agonisty hormonu gonadolibertyny (około dwóch tygodni) i pełnym zablokowaniu aktywności wydzielniczej przysadki. Obecnie jest to najczęściej stosowana procedura w leczeniu niepłodności, ponieważ pomimo wyższych kosztów leków wskaźnik udanych ciąż jest większy. Po udanej terapii hormonalnej w jajnikach powinno się znajdować od kilku do kilkunastu w pełni rozwiniętych pęcherzyków Graffa, z których następnie pobierane są komórki jajowe.

Dla potrzeb leczenia niepłodności metodami rozrodu wspomaganego (ang. Assisted Reproductive Techniques – ART) stosuje się stymulację hormonalną jajników, która prowadzi do uzyskania większej ilości dojrzewających pęcherzyków jajnikowych i tym samym zwiększa szanse na powodzenie leczenia. Stymulacja owulacjijest metodą z wyboru w przypadku leczenia zaburzeń jajeczkowania. W stymulacji jajnikowej stosuje się następujące leki:

• Cytrynian klomifenu – stosowany w przypadkach zaburzeń owulacji u kobiet, których partnerzy są płodni. W prawidłowo przebiegającym cyklu menstruacyjnym wydzielanie hormonu uwalniającego gonadotropiny sprawia, że przysadka mózgowa uwalnia FSH i LH, pobudzając w ten sposób rozwój pęcherzyka Graffa i owulację. Klomifen indukuje owulację u 75% kobiet, które nie jajeczkują i 35% z tych kobiet zachodzi w ciążę. Większość ciąż jest pojedynczych. Odsetek ciąż bliźniaczych jest mniejszy niż 10%. Klomifen stosuje się zwykle przez cztery-pięć cyklów. Jeśli w tym czasie kobieta nie zachodzi w ciążę, następnym krokiem jest zastosowanie gonadotropin. Skutki uboczne stosowania leku: uderzenia gorąca, bóle głowy, zmiany nastroju, stany depresyjne, zaburzenia widzenia.
• Preparaty zawierające gonadotropiny – gonadotropiny to hormony produkowane przez przysadkę mózgową. Wyróżnia się FSH i LH. Gonadotropiny mają zdolność stymulowania wzrostu pęcherzyka/-ów Graffa i zwykle stosowane są u kobiet, które nie zareagowały na leczenie cytrynianem klomifenu. W trakcie podawania gonadotropin konieczna jest kontrola USG i kontrola aktywności estrogenów w surowicy krwi, by nie dopuścić do hiperstymulacji jajników. Pęcherzyki jajnikowe należy mierzyć co 2-3 dni, a czasami częściej. Jeśli pęcherzyk osiągnie średnicę 18 mm lub więcej, nazywa się go pęcherzykiem dojrzałym. Starania o ciążę należy przerwać w danym cyklu, jeśli w badaniu USG widać cztery-pięć pęcherzyków o średnicy powyżej 15 mm. Istnieje wtedy duże ryzyko wystąpienia ciąży mnogiej.
• Antagoniści dopaminy – obniżają nieprawidłowe wartości prolaktyny w surowicy krwi, powodują, że wzrasta prawidłowe, pulsacyjne uwalnianie gonadotropin. U około 90% kobiet ze zdiagnozowaną hiperprolaktynemią, po zastosowaniu leczenia powraca prawidłowa owulacja i wskaźnik poczęć sięga 80%. Działania uboczne tych leków to: osłabienie, nudności, wymioty, bóle głowy. Należy uważać przy zażyciu pierwszej tabletki, bo może dojść do omdlenia.

W stymulacji owulacji wykorzystuje się również: preparaty gonadotropiny kosmówkowej β-hCG, glikokortykoidy, metforminę oraz pulsacyjnie co 60-90 minut gonadolibertyny.

Dwa główne powikłania medyczne po zastosowaniu stymulacji jajeczkowania to zespół hiperstymulacji jajników oraz ciąża mnoga. Powikłania te mogą stanowić zagrożenie zdrowia, a nawet życia matki i dziecka. Wynikają z nadmiernej odpowiedzi jajników na hormonoterapię w postaci licznych pęcherzyków Graffa. Bezpieczne prowadzenie stymulacji jajników powinno przebiegać z zastosowaniem takich leków i w takich dawkach, by otrzymać wzrost i owulację jednego pęcherzyka jajnikowego. Dobór leków hormonalnych i ich dawki zależy od przyczyn niepłodności, wieku pacjentki, czasu leczenia niepłodności, ryzyka wystąpienia powikłań i możliwości finansowych leczącej się pary. Przed przystąpieniem do hormonalnej stymulacji owulacji warto wcześniej znormalizować masę ciała i zmienić styl życia na zdrowy, np. rzucić palenie papierosów.

Źródła

1. Bręborowicz G.H., (red.), Ginekologia, Wydawnictwo Urban&Partner, Wrocław 2006, ISBN 83-89581-39-6.
2. Kaye P., Płodność, niepłodność, bezpłodność, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009, ISBN 978-83-200-3926-9.