Współczesne metody diagnostyki preeklampsji

Stan przedrzucawkowy, nazywany kiedyś zatruciem ciążowym, jest zespołem objawów pojawiających się po 20 tygodniu ciąży lub też po porodzie. Charakterystyczne dla stanu przedrzucawkowego jest wysokie ciśnienie krwi (> 140/90 mmHg) oraz obecność białkomoczu. Należy go jednak podejrzewać również w sytuacji braku białkomoczu – gdy przy nadciśnieniu współwystępują: nieostre widzenie, bóle głowy, małopłytkowość oraz bóle w nadbrzuszu i wzrost aktywności enzymów wątrobowych.

Preeklampsja najczęściej rozwija się u kobiet, u których wcześniej nie występowało nadciśnienie. Nieleczona może mieć bardzo negatywne konsekwencje. Najczęściej powoduje rzucawkę, z charakterystycznymi drgawkami u ciężarnej. Stan ten jest groźny zarówno dla matki, jak i dziecka, ponieważ może doprowadzić do zaburzeń czynności nerek, wątroby i układu krzepnięcia, zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ang. acute respiratory distress syndrome, ARDS) oraz zaburzeń rozwoju płodu.

Według danych pochodzących z zagranicznego piśmiennictwa medycznego, stan przedrzucawkowy dotyczy od 3 do 5 proc. ciąż w Europie Zachodniej i USA, przy czym jego główne przyczyny nadal pozostają nieznane. Częstość występowania preeklampsji według polskich autorów może być wyższa i dotyczyć nawet 5-20 proc. kobiet w ciąży.

W zależności od wartości ciśnienia tętniczego krwi (dwukrotny pomiar w odstępie 6 godzin) i białkomoczu można podzielić preeklampsję na łagodną i ciężką. Ta druga postać stanowi wskazanie do hospitalizacji i rozważenia zakończenia ciąży.

Ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego wzrasta w przypadku:

• pierwszej ciąży i pierwszego porodu,
• wystąpienia stanu preeklampsji w poprzedniej ciąży,
• wystąpienia preeklampsji w najbliższej rodzinie,
• nadciśnienia tętniczego stwierdzonego w poprzednich ciążach,
• chorób układowych (np. cukrzyca, toczeń),
• kobiet w ciąży poniżej 18 i powyżej 35 lat.

Podstawą rozpoznania stanu przedrzucawkowego są badania laboratoryjne. O jego obecności świadczą:

• podwyższony poziom hematokrytu,
• obecność białkomoczu,
• stężenie kwasu moczowego > 5,0 mg/dl,
• stężenie kreatyniny > 0,9 mg/dl,
• aktywność aminotransferazy alaninowej (ALT) > 70 U/l,
• wskaźnik ilości płytek krwi PLT > 1 000 000/mm3,
• wydłużenie czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (aPTT) oraz czasu protrombinowego INR (aPTT i INR to wskaźniki czasu krzepnięcia krwi),
• obniżone stężenie fibrynogenu – białka osocza krwi wytwarzanego w wątrobie, które jest jednym z czynników krzepnięcia.

Diagnostyka wydaje się więc prosta. Okazuje się jednak, że nie do końca. „Rozpoznanie stanu przedrzucawkowego opiera się na nieswoistych objawach, czasami ich brak lub pojawiają się nieadekwatne pomiary, a ponadto występują postaci nietypowe. Według niektórych danych około 30 proc. rzucawek występuje bez białkomoczu czy nadciśnienia. Dodatkowym problemem w diagnostyce mogą być choroby nerek i nadciśnienie stwierdzone jeszcze przed ciążą” – podkreśla dr n. med. Andrzej Marszałek, dyrektor medyczny firmy Synevo. „Przyjmując niższy odsetek preeklampsji, a więc 5 proc., musimy pamiętać, że nadciśnienie może wikłać nawet do 10 proc. ciąż. Drgawki, a nawet zgon mogą wystąpić u ciężarnych z preeklampsją bez białkomoczu!”.

Leczenie nadciśnienia zazwyczaj włączane jest zbyt późno i nie zabezpiecza przed powikłaniami. Ryzyko ich wystąpienia może natomiast zmniejszyć indywidualizacja opieki nad ciężarną i pełen nadzór nad ciążą.

Ginekolodzy mają do dyspozycji dobre narzędzia oceniające przepływ krwi przez łożysko, które – mimo że nie udało się określić jednoznacznej przyczyny preeklampsji – odgrywa ogromne znaczenie w jej patogenezie. Nowe możliwości stwarza im również diagnostyka laboratoryjna. Niezwykle użyteczne w diagnostyce i ocenie ryzyka preeklampsji jest oznaczanie stężeń receptora naczyniowego czynnika wzrostu śródbłonka typu 1 – sFlt-1, oraz łożyskowego czynnika wzrostu PlGF, przy czym największą korzyść diagnostyczną uzyskuje się w przypadkach wykorzystania obu parametrów i wyliczenia wskaźnika z obu zmierzonych stężeń. W zależności od przyjmowanych wartości odcięcia, czułość i swoistość takiego wskaźnika może sięgać 90 proc.

Ważnym elementem diagnostyki jest wartość prognostyczna – zarówno ujemna, jak i dodatnia. Stwierdzenie wczesnej preeklampsji lub nawet zagrożenia powinno skutkować wdrożeniem intensywnego nadzoru nad ciężarną. Usunięcie sFlt-1 z wykorzystaniem dializy, podanie przeciwciał neutralizujących i rekombinowanych PlGF to sposoby na doprowadzenie ciąży do szczęśliwego zakończenia.

„Dzięki wprowadzeniu nowych metod diagnostycznych możemy poprawić jakość opieki nad ciężarną” – podsumowuje dr Andrzej Marszałek.

Źródła

1. J. Oleszczuk, E. Poniedziałek-Czajkowska, D. Szymula, B. Leszczyńska-Gorzelak
2. David M. Carty, Christian Delles, Anna F. Dominiczak z BHF Glasgow Cardiovascular Research Centre, University of Glasgow, United Kingdom (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2577131/).