Zapalenie układu moczowego w ciąży

Bezobjawowy bakteriomocz, niepowodujący żądnych dolegliwości, występuje u około 2-7 proc. ciężarnych. Kobiety, u których w badaniu moczu stwierdza się bakteriomocz, narażone są na wystąpienie odmiedniczkowego zapalenia nerek.  Powikłania bakteriomoczu ujawniają się najczęściej pod koniec drugiego lub na początku trzeciego trymestru ciąży. U kobiet, u których ma miejsce zakażenie dróg moczowych w ciąży, wzrasta prawdopodobieństwo porodu przedwczesnego i urodzenia dziecka o małej masie ciała.

Jeśli u kobiety ciężarnej stwierdza się bakteriomocz, wskazane jest określenie wrażliwości obecnych w moczu drobnoustrojów na leki, aby wdrożona farmakoterapia była skuteczna i nie dłuższa niż to konieczne. Bakterią najczęściej wywołującą zakażenie układu moczowego jest Escherichia coli. 1 proc. przypadków zapalenia dróg moczowych jest powodowany przez paciorkowca grupy B. Paciorkowiec w ciąży może być groźny dla płodu i wywoływać u noworodka takie choroby jak zapalenie płuc, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych czy sepsa.

Zakażenia układu moczowego w ciąży mogą być powikłane albo niepowikłane. Zakażenia niepowikłane to takie, które występują u chorej bez współistniejących patologii w odpływie moczu i bez czynnika ogólnoustrojowego, który upośledzałby odporność. Zakażenia powikłane dotyczą tych pacjentek, u których występują zaburzenia w odpływie moczu (np. kamica nerkowa, wady rozwojowe układu moczowo-płciowego) albo współistnieje inna choroba bądź upośledzenie układu immunologicznego. Powikłane zakażenie układu moczowego w ciąży może grozić u kobiety rozwojem posocznicy i/lub trwałym uszkodzeniem nerek.

Czynnikami ryzyka zapalenia pęcherza moczowego są: anatomiczne i czynnościowe wady układu moczowego, częste stosunki płciowe, stosowanie środków plemnikobójczych, niedostateczna higiena osobista, cewnikowanie pęcherza moczowego, zabiegi na pęcherzu moczowym. Główne objawy zapalenia pęcherza moczowego to: częste oddawanie moczu, ból i pieczenie podczas mikcji, nagłe parcie na mocz, gorączka, nudności, czasami krwiomocz. Leczenie zapalenia pęcherza moczowego powinno prowadzić do wyeliminowania objawów choroby i do wyjałowienia moczu. Jeśli zlikwiduje się objawy zapalenia, ale obecność bakterii w moczu pozostanie, może to grozić nawrotami zakażenia. W terapii zapalenia pęcherza moczowego stosuje się leki przeciwbakteryjne.

Najczęstsze objawy odmiedniczkowego zapalenia nerek to: utrata apetytu, wysoka gorączka, dreszcze, nudności i wymioty, ogólne osłabienie organizmu, ból w okolicy lędźwiowej. Diagnostyka choroby obejmuje badanie ogólne moczu i posiew moczu, w których często stwierdza się zwiększone wartości leukocytów i ropomocz. Badania dodatkowe: USG jamy brzusznej i urografia. Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek u kobiety w ciąży jest wskazaniem do hospitalizacji. U 20-40 proc. ciężarnych pacjentek ostre zapalenie miedniczek nerkowych jest poprzedzone bezobjawowym bakteriomoczem. Na odmiedniczkowe zapalenie nerek kobiety zapadają najczęściej w drugim lub trzecim trymestrze ciąży albo w połogu. Czynnikami, które podnoszą ryzyko zapalenia nerek w ciąży, są: cukrzyca ciążowa, kamienie nerkowe, anemia sierpowata, niewydolność zastawek pęcherzowo-moczowodowych, urazy rdzenia kręgowego.

Powikłania ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek u kobiet w ciąży to: ostra niewydolność oddechowa i ARDS (obrzęk płuc, atak duszności), wstrząs septyczny, przedwczesne skurcze macicy. Wszystkie kobiety z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek w ciąży powinny być hospitalizowane. Tradycyjne leczenie polega na nawadnianiu organizmu i na pozajelitowej antybiotykoterapii. Po zakończeniu leczenia należy wykonać badanie moczu, by sprawdzić, czy nie występuje bakteriomocz.

Kamica układu moczowego u kobiet w ciąży stanowi dla lekarza wyzwanie diagnostyczne. Wymaga jednak dokładnego rozpoznania, bo może stanowić przyczynę porodu przedwczesnego. Ból brzucha u ciężarnej wynikający z obecności kamieni w drogach moczowych wymaga leczenia szpitalnego. Kamienie w moczowodach u ciężarnych stwierdza się dwa razy częściej niż kamienie nerkowe. Do wystąpienia kamicy może predysponować wodonercze, które stwierdza się jako objaw fizjologiczny ciąży u około 90 proc. przyszłych mam. Wodonercze pojawia się już około 6-10 tygodnia ciąży, a ustępuje w kilka tygodni po porodzie. Jest wynikiem zmian hormonalnych i mechanicznych spowodowanych ciążą. Ciąża wzmaga też filtrację szczawianów, magnezu i innych substancji, które hamują tworzenie się kamieni moczowych.

Najczęstszymi objawami kamicy dróg moczowych są: ból w okolicy lędźwiowej, zapalenie układu moczowego, krwiomocz. Diagnozowanie bólu okolicy lędźwiowej u kobiet w ciąży skupia się w pierwszym rzędzie na różnicowaniu między patologią pochodzenia urologicznego a pochodzenia ginekologicznego. Diagnostykę kamicy u ciężarnych zrewolucjonizowało wprowadzenie USG. USG jamy brzusznej jest badaniem pierwszego rzutu. W przypadku wątpliwości diagnostycznych u kobiet z wodonerczem i objawami kamicy stosuje się scyntygrafię nerek lub urografię rezonansu magnetycznego. Postępowanie lecznicze u kobiet w ciąży polega na nawadnianiu organizmu, stosowaniu leków przeciwbólowych i w razie infekcji – na antybiotykoterapii. 80 proc. ciężarnych z objawową kamicą wydala kamienie po zastosowaniu leczenia. Najczęstsze powikłanie kamicy dróg moczowych w ciąży stanowi poród przedwczesny wywołany atakiem kolki nerkowej. Jeśli wystąpi czynność skurczowa macicy, należy zastosować leczenie tokolityczne beta-mimetykami.

Przewlekła niewydolność nerek prowadzi zwykle do postępującego i nieodwracalnego pogarszania się funkcji nerek. Skutkiem choroby jest spadek filtracji kłębuszków nerkowych i gromadzenie się w ustroju toksycznych produktów przemiany azotowej. Przewlekła niewydolność nerek może prowadzić do zaburzeń osi przysadka-jajniki. Kobiety z przewlekłą niewydolnością nerek uskarżają się często na spadek popędu płciowego i zaburzenia cyklu miesiączkowego (nieregularne menstruacje, zatrzymanie miesiączki, cykle bezowulacyjne). Pacjentki poddawane leczeniu z powodu skrajnej niewydolności nerek rzadko zachodzą w ciążę.

Ciąża kobiety z przewlekłą niewydolnością nerek w zaawansowanym stadium ma niewielką szansę na prawidłowy przebieg i pomyślne rozwiązanie. Ponadto ciąża sprzyja gwałtownemu obniżeniu się czynności nerek. Cechy charakterystyczne dla ciąży u kobiety poddanej leczeniu nerkozastępczemu:

• późne rozpoznanie ciąży (objawy ciąży, takie jak wymioty czy nudności, występują często w przebiegu dializ; zatrzymanie menstruacji może być uważane za skutek choroby podstawowej, a testy ciążowe z moczu nie dają wiarygodnego wyniku z powodu podwyższonego stężenia beta-hCG),
• poronienie w pierwszym trymestrze ciąży,
• poród przedwczesny, najczęściej między 32 a 36 tygodniem ciąży,
• opóźnienie wzrostu wewnątrzmacicznego płodu,
• wielowodzie,
• zwiększone ryzyko wystąpienia cukrzycy ciążowej,
• małe prawdopodobieństwo urodzenia zdrowego noworodka (19-37 proc.),
• zwiększone ryzyko wystąpienia nadciśnienia (79 proc.),
• częste krwawienia z dróg rodnych,
• anemia na skutek zwiększonego zapotrzebowania na żelazo,
• przedwczesne odklejenie się łożyska (30 proc).

Zapalenie układu moczowego w ciąży obejmujące bakteriomocz, zapalenie pęcherza moczowego, zapalenie nerek czy kamicę może powodować zaburzenia wewnątrzmacicznego wzrostu płodu i skutkować porodem przedwczesnym. Dlatego w okresie ciąży należy unikać zaziębiania się i trzeba ciepło się ubierać.

Joanna Krocz