Leczenie PCOS

Brak miesiączki albo nieregularne krwawienia menstruacyjne wynikają najczęściej z braku owulacji bądź z późnego jajeczkowania w cyklu. W celu przywrócenia rytmu miesiączek stosuje się zwykle progestageny typu luteina oraz doustne tabletki antykoncepcyjne. Podczas PCOS często następuje wzrost stężenia we krwi męskich hormonów płciowych, dlatego najbardziej korzystne są tabletki antykoncepcyjne dwuskładnikowe, w których gestagen ma niską aktywność androgenną. Związkami tego typu są np. norgestimat i dezogestrel. Dwuskładnikowe środki antykoncepcyjne zawierają w swoim składzie substancje estrogenne i gestagenne. Różne są gestageny, lecz składnikiem estrogennym jest prawie wyłącznie etynyloestradiol.

Gestageny wykazują aktywność androgenną, zbliżoną do działania męskich hormonów, dlatego w drugiej fazie cyklu może pogarszać się cera. Na rynku polskim istnieją również tabletki zawierające związek o działaniu antyandrogennym – octan cyproteronu. Preparaty mające w swoim składzie tę substancję nie są zaliczane do środków antykoncepcyjnych, choć wykazują takie działanie. Głównym celem stosowania tabletek z octanem cyproteronu jest obniżenie stężenia androgenów we krwi. Antykoncepcja stanowi niejako efekt uboczny.

Leczenie jest długotrwałe i może przekraczać nawet pół roku. Efekty terapii nie są długofalowe, tzn. utrzymują się tylko przez jakiś czas od zakończenia leczenia. Jeśli PCOS daje objawy w postaci uporczywego trądziku, hirsutyzmu albo łysienia, stosuje się następujące leki:

• octan cyproteronu, który ma działanie antyandrogenne; po jego zastosowaniu najwcześniej ustępują zmiany trądzikowe, natomiast znacznie później nadmierne owłosienie ciała;
• doustne leki antykoncepcyjne, w których gestageny wykazują niską aktywność androgenną; ich działanie polega na hamowaniu czynności jajników i zwiększaniu stężenia globuliny wiążącej hormony płciowe – SHBG (zmniejsza pulę wolnego testosteronu we krwi);
• spironolakton, który ma działanie antyandrogenne; stosowany najczęściej w skojarzeniu z doustnymi środkami antykoncepcyjnymi;
• flutamid, który wykazuje silne działanie antyandrogenne; w Polsce stosowany tylko u mężczyzn;
• leki zmniejszające insulinooporność.

Niepłodność w PCOS wywołana jest zwykle brakiem jajeczkowania. U kobiet z PCOS stymulacja owulacji może nastręczać wielu problemów. Z jednej strony, stymulacja jajeczkowania okazuje się często nieskuteczna. Rosnące pęcherzyki jajnikowe nie pękają, być może z powodu pogrubionej osłonki jajnika. Z drugiej strony, istnieje duże ryzyko zespołu hiperstymulacyjnego. Jak leczy się niepłodność w przypadku wielotorbielowatych jajników?

• Zmniejszenie masy ciała u osób otyłych. Zrzucenie 10% wagi ciała może spowodować przywrócenie prawidłowej owulacji nawet u połowy kobiet z zespołem policystycznych jajników. Odpowiednia dieta i zwiększona aktywność fizyczna zwiększają wrażliwość tkanek ciała na działanie insuliny. Ustabilizowany poziom insuliny we krwi powoduje, że jajniki wytwarzają mniej androgenów. Ponadto poprawia się profil lipidowy.
• Zmniejszenie insulinooporności. Stosuje się przede wszystkim leki wykorzystywane w cukrzycy typu II: metforminę i nieco rzadziej rozyglitazon. Po zastosowaniu farmakoterapii owulacja powraca samoistnie albo łatwiejsze jest przeprowadzenie stymulacji jajeczkowania, po której częściej dochodzi do udanego zapłodnienia. Długotrwałe stosowanie leków zmniejsza objawy wywołane wysokim stężeniem androgenów we krwi, przyczynia się do zmniejszenia wagi ciała i redukuje poziomu „złego cholesterolu”.
• Hamowanie wydzielania prolaktyny. Stosuje się leki wykorzystywane w leczeniu hiperprolaktynemii: bromokryptynę, kabergolinę lub pergolid.
• Farmakologiczne indukowanie owulacji. Lekiem pierwszego rzutu jest zazwyczaj klomifen. Jeśli klomifen nie zadziała, stosuje się gonadotropiny: gonadotropinę menopauzalną lub folitropinę rekombinowaną. Terapia gonadotropinami jest dość droga, zwiększa też ryzyko hiperstymulacji oraz ciąży mnogiej. U wielu kobiet z PCOS, zwłaszcza otyłych i insulinoopornych, farmakologiczna stymulacja owulacji jest skuteczniejsza, gdy jednocześnie podaje się leki zmniejszające insulinooporność. Jeśli androgeny pochodzą z nadnerczy, stymulacja jajeczkowania powinna być prowadzona z jednoczesnym podawaniem glikokortykosteroidów.
• Operacje jajników. Do podstawowych zabiegów zaliczamy resekcję klinową, laparoskopowe nakłuwanie jajnika, czy zmniejszenie grubości osłonki jajnika. W ten sposób zwiększają się szanse na owulację. Niestety, efekty operacji są jedynie czasowe, istnieje również ryzyko powstawania zrostów pooperacyjnych.
• Zapłodnienie in vitro.

Istnieje podejrzenie, że wiele zaburzeń w PCOS związanych jest z insulinoopornością, dlatego w leczeniu zespołu policystycznych jajników pomóc może dieta niskowęglowodanowa. Niska zawartość węglowodanów w diecie zmniejsza wydzielanie insuliny i zwiększa wrażliwość tkanek na działanie tego hormonu. Zaleca się albo diety, w których węglowodany są praktycznie całkowicie wykluczone, albo takie, w których można przyjmować pokarmy z zawartością cukrów, tyle że o niskim indeksie glikemicznym. Definitywnie należy zrezygnować ze słodyczy, słodzonych napojów, pokarmów z białej mąki, ziemniaków i buraków. Ograniczyć również trzeba spożycie makaronów i białego ryżu. Radykalna dieta, uboga w węglowodany, nie powinna być stosowana w ciąży. Dieta cukrzycowa jest natomiast jak najbardziej wskazana.

W celu zmniejszenia insulinooporności warto też postawić na ćwiczenia fizyczne, nawet jeśli nie prowadzą one do redukcji wagi ciała. Uregulowaniu stężenia insuliny we krwi służy również cynamon. Zaleca się przyjmowanie jednej do trzech łyżeczek cynamonu do herbaty przy każdym posiłku. Gospodarkę węglowodanową normalizuje również chrom. Warto zatem przyjmować suplementy diety zawierające ten biopierwiastek.

Źródła

1. Bręborowicz G.H., (red.), Położnictwo i ginekologia, tom 2, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005, s. 706, ISBN 83-200-3082-X.