Procedura in vitro

Zapłodnienie in vitro (ang. in vitro fertilisation – IVF) to inaczej zapłodnienie pozaustrojowe. Polega na doprowadzeniu do połączenia się komórki jajowej z plemnikiem w warunkach laboratoryjnych, poza organizmem kobiety. IVF zalicza się do technik rozrodu wspomaganego medycznie. Zapłodnienie in vitro jest jedną z metod leczenia niepłodności stosowaną, gdy inne techniki rozrodu wspomaganego nie przyniosły oczekiwanych rezultatów.

1. Wskazania do in vitro

Metoda in vitro polega na przeprowadzeniu sterowanej hormonalnie owulacji i na pobraniu komórek jajowych, które w warunkach laboratoryjnych łączone są z plemnikami partnera. Zarodki uzyskane w wyniku zapłodnienia pozaustrojowego umieszczane są w macicy i gdy dojdzie do implantacji embrionu, powstaje ciąża, która dalej przebiega w sposób naturalny. W zależności od wieku kobiety, zapłodnienie in vitro kończy się sukcesem w około 25-30% przypadków. W przypadku pojedynczej próby IVF szansa na urodzenie dziecka wynosi średnio 20%. Zabieg in vitro przeprowadza się najczęściej u kobiet do 41. roku życia. Po czterdziestce maleje bowiem szansa urodzenia dziecka żywego i wzrasta ryzyko komplikacji ciążowych oraz porodowych.

Wskazaniem do zapłodnienia pozaustrojowego są:

Zobacz film: "Wyznaczanie dni płodnych"

• niedrożne jajowody lub stan po usunięciu jajowodów;
• niepłodność idiopatyczna, tzn. niepłodność o nieznanej przyczynie;
• brak powodzenia wcześniejszych metod leczenia niepłodności;
• ciężkie postacie endometriozy (przerost błony śluzowej macicy);
• obniżona jakość nasienia mężczyzny;
• zaburzenia hormonalne w cyklu miesiączkowym, np. brak owulacji;
• zaburzona czynność jajników, np. zbyt szybkie przejście do okresu przekwitania;
• oddanie komórki jajowej.

2. Etapy zapłodnienia in vitro

1. Stymulacja hormonalna jajników – wdrożenie hormonoterapii, której celem jest wywołanie u kobiety rozwoju wielu pęcherzyków Graffa w jajnikach, a co za tym idzie uzyskanie wielu komórek jajowych w czasie jednego cyklu miesiączkowego (podczas gdy w naturalnym cyklu dojrzewa tylko jedno jajeczko). Stymulacja owulacji odbywa się poprzez codzienne podawanie zastrzyków zawierających hormon folikulotropowy przysadki (FSH), pobudzający wzrost i dojrzewanie większej ilości komórek jajowych. W celu mierzenia wielkości jajeczek i ustalenia najwłaściwszego momentu ich pobrania, prowadzona jest kontrola USG. Dodatkowo prowadzi się również obserwację grubości endometrium. Prawidłowy wzrost błony śluzowej macicy gwarantuje poprawne zagnieżdżenie się podanych zarodków i utrzymanie ciąży.
2. Aspiracja komórek jajowych – po zakończeniu wzrostu komórek jajowych, na 36 godzin przed ich pobraniem podaje się zastrzyk domięśniowy z hormonem gonadotropiny kosmówkowej beta-hCG. Zabieg aspiracji komórek jajowych jest stosunkowo krótki, wykonywany w znieczuleniu miejscowym. W czasie zabiegu kobieta siedzi w fotelu ginekologicznym. Pobranie komórek jajowych przeprowadzane jest za pomocą punkcji, igłą przez sklepienie pochwy, pod kontrolą USG. Polega na nakłuciu jajnika i pobraniu płynu z wnętrza pęcherzyków Graffa razem z komórkami jajowymi. Punkcja trwa około 15 minut. Pobrane i wyselekcjonowane komórki jajowe przenoszone są do inkubatora, gdzie pozostają do czasu zapłodnienia. Po aspiracji komórek jajowych kobiecie ponownie podaje się hormony, by przygotować śluzówkę macicy do przyjęcia zarodka – są to zwykle globulki dopochwowe z progesteronem albo beta-hCG w postaci iniekcji.
3. Przygotowanie nasienia – w czasie wykonywania punkcji u kobiety mężczyzna oddaje świeże nasienie zawierające plemniki. Nasienie jest w odpowiedni sposób przygotowywane do in vitro – chodzi o uzyskanie jak największej liczby ruchliwych plemników. Oddanie nasienia odbywa się po zachowaniu przynajmniej trzydniowego okresu abstynencji seksualnej. Ejakulat przygotowuje się w wysokiej jakości mediach, których celem jest oczyszczenie plemników i zwiększenie ich ruchliwości. W przypadku nasienia złej jakości lub zbyt małej objętości płynu nasiennego, istnieje możliwość jego gromadzenia przez dłuższy czas poprzez wielokrotne mrożenie ejakulatu. Dla pacjentów z brakiem plemników istnieje możliwość skorzystania z nasienia dawcy.
4. Zapłodnienie komórek jajowych – umieszczenie komórek jajowych w płynie zawierającym wyselekcjonowane pod względem ruchliwości i prawidłowości budowy plemniki, w proporcjach około 75 000:1, na czas około 18 godzin. Po tym czasie większość komórek jajowych ulega zapłodnieniu i przebiegają ich pierwsze podziały komórkowe. Prawidłowe zygoty są przenoszone do nowego medium i inkubowane przez jedną dobę. Po upływie tego czasu prawidłowo rozwijający się zarodek ma dwa, cztery lub więcej blastomerów. W przypadku gorszych parametrów nasienia wykonuje się zapłodnienie metodą ICSI, które polega na wprowadzeniu do komórki jajowej pojedynczego plemnika przy użyciu specjalnych igieł. Gdy doszło do połączenia się gamet i zarodek składa się z sześciu-ośmiu komórek, przeprowadza się embriotransfer, czyli przeniesienie zarodków do macicy.
5. Diagnostyka preimplantacyjna – stosowana w celu uniknięcia wad wrodzonych u dzieci, u których może istnieć ryzyko ich dziedziczenia, a także w trakcie procedury in vitro u kobiet powyżej 35. roku życia. Badania przed implantacją polegają na sprawdzeniu materiału genetycznego komórek jajowych lub komórek zarodka w celu wykrycia anomalii genetycznych. Umożliwiają wybranie do embriotransferu zarodków bez wad kodu genetycznego. Diagnostyka preimplantacyjna stosowana jest także dlatego, że wystąpienie u zarodków, np. zespołu Edwardsa czy Turnera, jest częstą przyczyną poronień.
6. Transfer zarodków do macicy – inaczej embriotransfer, umieszczenie najlepiej rozwiniętych zarodków w macicy kobiety. Zabieg jest krótki, praktycznie niebolesny i nie wymaga znieczulenia. Najczęściej do macicy podaje się dwa zarodki, w niektórych przypadkach – trzy. Umieszczenie zarodków w macicy odbywa się przez specjalną rurkę, miękki cewnik. Po dokonaniu embriotransferu kobieta przyjmuje czasami przez kilka dni progesteron w celu zwiększenia szansy na zagnieżdżenie się zarodka. Po zabiegu zalecany jest krótki, godzinny wypoczynek i w następnych dniach niezbyt forsowny tryb życia. W przypadku jakichkolwiek dolegliwości kobieta powinna jak najwcześniej skontaktować się z kliniką leczenia niepłodności. Po dwóch tygodniach od embriotransferu można wykonać test ciążowy. Jeśli test dał wynik pozytywny, wykonuje się badanie USG celem sprawdzenia, ile zarodków zagnieździło się w macicy. Mogą również zostać wykonane badania prenatalne. Jeśli test dał wynik negatywny lub gdy pojawiło się krwawienie miesiączkowe, pacjentka może rozważyć z ginekologiem ewentualne dalsze zabiegi.
7. Mrożenie zarodków – zarodki niewykorzystane podczas embriotransferu, za zgodą partnerów, zostają umieszczone w opisanych imieniem, nazwiskiem i datą urodzenia rodziców słomkach i zamrożone za pomocą ciekłego azotu, zapewniającego ochronę przed uszkodzeniem. Zamrożone zarodki mogą zostać wykorzystane w następnych cyklach, bez konieczności przeprowadzenia ponownych punkcji jajników. Zamrożeniu podlegają jedynie embriony dobrej jakości, najczęściej na okres pięciu lat. Zarodkom nie zawsze udaje się przeżyć procesu zamrażania i rozmrażania.

Należy liczyć się z tym, że w przypadku zapłodnienia pozaustrojowego – tak jak w przypadku ciąż powstałych w sposób naturalny – mogą wystąpić: poronienia, obumarcie płodu, ciąża pozamaciczna czy urodzenie dziecka z wadą rozwojową. Metody rozrodu wspomaganego medycznie nie zwiększają prawdopodobieństwa powyższych powikłań.

Joanna Krocz